SURAT PERNYATAAN (Mengajukan pemindahan hak atas tanah/kelebihan atas tanah Absentee)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan atau Cap Jempol di bawah ini :
Nama: …………………….
Umur: …………. Tahun
Pekerjaan: ……………………………..
Nomor KTP : …………………………………
Alamat:……………………………………………….
Mengajukan pemindahan hak atas tanah : Sawah/Tanah Pertanian
Yang terletak di :……………………………
Jalan:………………………………
RT/RW: ………………………….
Desa: ………………………………
Kecamatan : …………………………..
Kabupaten : …………………………….
Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Bahwa kami dengan pemindahan hak atas tanah tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang Absentee (Guntai) menurut ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa kami menyadari apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada point 1 dan 2 tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atas tanah Absentee tersebut menjadi tanah objek Landreform.
4. Bahwa kami bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan tersebut di atas tidak benar.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang disengketakan atau diagunkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan dalam rangka pembuatan Akta Tanah.
2011
CAMAT/PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH KECAMATAN ................. YANG MEMBUAT PERNYATAAN
…………………………………….
NIP : 19……………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan atau Cap Jempol di bawah ini :
Nama               : ........... (disebut juga .........................)
Umur               :  ...Tahun
Pekerjaan         : ...........................
Nomor KTP    : ..............................
Alamat                        : JL. ..................................
Status hak atas tanah  : Tanah Pertanian
Luas                            :              M² (.......................................... meter persegi)
Yang terletak di          :
Kelurahan                    :
Kecamatan                  :
Kabupaten/Kota      :
Dengan ini menyatakan secara sadar dan taat pada Ketentuan dalam Pasal 3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 224 Tahun 1961 Tentang Pelaksanaan Pembagian Tanah Dan Pemberian Ganti Kerugian.
Yang selanjutnya menyatakan bahwa :

1. Karena Pemilik tanah bertempat tinggal di luar kecamatan tempat letak tanahnya, dalam jangka waktu 6 (enam) bulan wajib mengalihkan hak atas tanahnya kepada orang lain di kecamatan tempat letak tanah itu atau pindah ke kecamatan letak tanah tersebut.
2. Kewajiban tersebut pada angka1. tidak berlaku bagi pemilik tanah yang bertempat tinggal di kecamatan yang berbatasan dengan kecamatan tempat letak tanah, jika jarak antara tempat tinggal pemilik dan tanahnya masih memungkinkan mengerjakan tanah itu secara efisien.
3. Dengan tidak mengurangi ketentuan tersebut pada angka 1. Dan 2., maka jika pemilik tanah berpindah tempat atau meninggalkan tempat kediamannya keluar kecamatan tempat letak tanah itu selama 2 (dua) tahun berturut-turut, berkewajiban memindahkan hak milik atas tanahnya kepada orang lain yang bertempat tinggal di kecamatan itu.
4. Bahwa kami bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan tersebut di atas tidak benar.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang disengketakan atau diagunkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan dalam rangka pembuatan Sertipikat Hak Milik yang diajukan di Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.................
........,     Mei   2013
Yang Menyatakan
..............................