Surat Kantor Pertanahan untuk Penarikan Sertipikat

Nomor             :
Lamp.              : -
Hal                   : Penarikan Sertipikat
Kepala Yth.

1. Sdr. .......................;
2. Sdr. .................; dan
3. Sdr. ..............

d/a. Kelurahan ...................., Kecamatan ..........................
Di
.....................
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi .................. No. ................/2013 tanggal .............. 2013 perihal Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi .................... No. ...................../2013; ............./2013 dan ................../2013 tanggal ............... 2013, maka dapatlah kami sampaikan sebagai berikut :

1. Sertipikat Hak Milik No. .........../ Kel. .................., terletak di Kelurahan ................ Kecamatan .................. (dahulu Kecamatan ................) Kota.............. (dahulu Kabupaten .............) Provinsi ............. seluas.......... M², Surat Ukur No. ........../................../........ tanggal .............. atas nama ............. adalah batal karena cacat hukum administrasi/ putusan pengadilan sehingga sertipikatnya tidak berlaku lagi sebagai tanda bukti hak atas tanah yang sah.
2. Sertipikat Hak Milik No. ...../ Kel. ..........., terletak di Kelurahan ............. Kecamatan ........... (dahulu Kecamatan .................) Kota ......... (dahulu Kabupaten ..........) Provinsi ......... seluas ........... M², Surat Ukur No. ......./........../........ tanggal ............. atas nama ............ adalah batal karena cacat hukum administrasi/ putusan pengadilan sehingga sertipikatnya tidak berlaku lagi sebagai tanda bukti hak atas tanah yang sah.
3. Sertipikat Hak Milik No.........../ Kel. .............., terletak di Kelurahan ............ Kecamatan .......... (dahulu Kecamatan ....................) Kota ............ (dahulu Kabupaten ..............) Provinsi ............ seluas ............ M², Surat Ukur No. ........./.............../.......... tanggal .............. atas nama ................ adalah batal karena cacat hukum administrasi/ putusan pengadilan sehingga sertipikatnya tidak berlaku lagi sebagai tanda bukti hak atas tanah yang sah.
4. Untuk itu dimohon saudara dapat menyerahkan kedua sertipikat tersebut di atas kepada kami guna pencatatan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

......................,    Mei 2013 KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA / KABUPATEN ................................... NIP. 19.....................................

Tembusan:

1. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi .............
2. Sdr. .... terkait permohonan
3. Arsip