D A F T A R P E N G A N T A R Permohonan Hak Pakai Atas Tanah Negara bekas Tanah Milik Adat terletak di Kel. ............. Kec. ............ atas nama PEMERINTAH

Nomor                   :          ...................... Lampiran    :  1 (satu) berkas Perihal    :  Permohonan Hak Pakai Atas Tanah Negara bekas Tanah Milik Adat terletak di Kel. ............. Kec. ............ atas nama PEMERINTAH KOTA ...............

.........................,           Mei 2012

Kepada Yth. : Bapak Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional  RI  Provinsi .................... di ..................

D A F T A R    P E N G A N T A R

No	Jenis Surat Yang Dikirim	Jumlah (lembar)	Keterangan dan Pertimbangan
123 4 5 6 7 8 9 11 12	Permohonan Hak Pakai Tgl ..........    atas nama PEMERINTAH KOTA ............Risalah Pemeriksaan Tim Peneliti Tanah No ............ Tgl ...........BA Penelitian Lapang No.....................  Tgl. ......................... Peta Bidang Tanah No. .............  NIB  .................. Peta Bidang Tanah No. ................. Tgl ................ Surat Pernyataan penguasaan Fisik Tanah Negara Tgl. ................... Surat Pernyataan Tgl ................ Surat Ijin Penunjukan Penggunaan Tanah  No. ........... Tgl .............. Surat Pernyataan Pelepasan dan Penyerahan Kepemilikan Tanah untuk Keperluan Instansi Pemerintah Reg. Nomor................. Tgl ................ 2012 Fotocopy KTP Surat-Surat lain yang berhubungan dengan tanah yang dimohon		Terhadap permohonan tersebut menurut pertimbangan kami, dapat disetujui untuk diberikan HAK PAKAI

KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA ................., ........................................... NIP. 19...................

Tembusan:

1. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI di Jakarta
2. Walikota/Bupati........... di ...............
3. Arsip.

Catatan Penerimaan, Manado Tgl   ........................  2012 An. Kakanwil BPN RI Prov.............. Kabag Tata Usaha, -------------------------------------------