Formulir Permohonan (Diisi oleh Pemohon)

Formulir Permohonan (Diisi oleh Pemohon)                           Hari/Tanggal :………………………
Nama Petugas Loket                  : ……………………………………………

1. Nama Pemohon                    : ……………………………………………
2. Alamat Lengkap                  : …………………………………………....
3. Pekerjaan                              : ……………………………………………
4. Kewarganegaraan                : ……………………………………………
5. Bertindak Untuk                  : 1) Diri Sendiri  2) Orang Lain Berdasarkan Surat Kuasa Tgl :…
6. Untuk Keperluan                 : ……………………………………………
7. Letak Tanah                         : …………………………………………....
8. Jenis Tanah yang dimohon   : - HM    No. …………  Kel. ……………...

-   HGB  No. …………  Kel. ……………...
-   HP     No. …………  Kel. ……………...

1. Luas Tanah                           : ………………….m²
2. Status Tanah                                       : Tanah Negara/Tanah Pasini(TMA)/HP/HGB/HM

PETUGAS YANG MENERIMA

Tomohon,……………………. PEMOHON

Dibukukan dalam Daftar Isian :

D.I 301 :…………………. D.I 305 :…………………. D.I 302 :…………………. D.I 307 (SU) :…………… D.I 208 :…………………. D.I 307 :…………………. D.I 303 :…………………. D.I 301 A :……………….

Tgl.  …………………………Tgl.  …………………………Tgl.  ………………………… Tgl.  ………………………… Tgl.  ………………………… Tgl.  ………………………… Tgl.  ………………………… Tgl.  …………………………

Paraf. ………………………...Paraf. ………………………...Paraf. ………………………... Paraf. ………………………... Paraf. ………………………... Paraf. ………………………... Paraf. ………………………... Paraf. ………………………...