Permohonan Pengecekan DAN Permohonan Pendaftaran Pemisahan Bidang Tanah

Perihal        : Permohonan Pengecekan                                                   ,               Kepada Yth :
Kepala Kantor Pertanahan
Kota ....................
Di –
.................


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                    :
Umur                    :          Tahun
Pekerjaan           :
Identitas diri       :
Alamat                  :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari :
Nama                    :
Umur                    :
Pekerjaan           :
Identitas diri       :
Alamat                  :
Berdasarkan surat kuasa tanggal …………………………………………. Nomor…………………………….
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar bidang tanah / Sertipikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan Nomor………/……………………….

Tertulis atas nama………………………………………….., tidak dalam sengketa.

1. Bahwa benar bidang tanah / Sertipikat tersebut diatas dimiliki dan dikuasai secara fisik.
2. Bahwa Penggunaan tanah : Pertanian / Pekarangan
3. Dengan Luas :                M²

Adapun bidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan tersebut diatas yang terletak di :
Desa / Kelurahan             :
Kecamatan                         :
Kota                                       :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………..….
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………

Semua alat bukti / data yang dilampirkan adalah benar dan bukan palsu, menyatakan kebenaran alat bukti / data yang diuraikan dalam permohonan ini dan apabila dikemudian hari terdapat alat bukti / data yang tidak benar menjadi tanggung jawab pemohon.

…………………………….,…………………………………………Hormat Kami ………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Perihal        : Permohonan Pendaftaran Pemisahan                           Kepada Yth :
Bidang Tanah                                                                             Kepala Kantor Pertanahan
Kota .................
Di –
.......................


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                    :
Umur                    :
Pekerjaan           :
Identitas diri       :
Alamat                  :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari :
Nama                    :
Umur                    :
Pekerjaan           :
Identitas diri       :
Alamat                  :
Berdasarkan surat kuasa tanggal …………………………………………. Nomor…………………………….
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar bidang tanah / Sertipikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan Nomor………/……………………….

Tertulis atas nama………………………………………….., tidak dalam sengketa.

1. Bahwa benar bidang tanah / Sertipikat tersebut diatas dimiliki dan dikuasai secara fisik.
2. Bahwa Penggunaan tanah : Pertanian / Pekarangan
3. Dengan Luas :                M²

Adapun bidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan tersebut diatas yang terletak di :
Desa / Kelurahan             :
Kecamatan                         :
Kota                                       :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………..….
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………

Semua alat bukti / data yang dilampirkan adalah benar dan bukan palsu, menyatakan kebenaran alat bukti / data yang diuraikan dalam permohonan ini dan apabila dikemudian hari terdapat alat bukti / data yang tidak benar menjadi tanggung jawab pemohon.

…………………………….,………………………………………… Hormat Kami Materai 6000 ………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini, atas bantuannya diucapkan terima kasih.