SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
: -----------------------------------------
- ( Pembuat Pernyataan ), lahir di Bumi, tanggal 00/00/000, umur 00 tahun,
pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Jalan... Rukun Tetangga 00,
Rukun Warga 00, Kelurahan/Desa , Kecamatan , Kota , Provinsi .
-------------------------------------
- dalam hal ini bertindak
selaku pemilik atas sertipikat Hak Milik
yang akan disebut di bawah ini. -------------------------------------
- Saya MENYATAKAN dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa: -------------
1. Memiliki Sebidang tanah, yaitu Sertifikat
Hak Milik Nomor: 00/Kelurahan/Desa , yang terletak di Provinsi , Kabupaten ,
Kecamatan , Kelurahan/Desa , diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal 00-00-0000,
Nomor : 00/00, seluas 000 M2, tercatat
atas: XXX. -------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk
Kependudukan : --- 1000000000000000, atas nama ( Pembuat Pernyataan ), yang
dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota/Kabupaten pada
tanggal 00-00-0000. -------------------------
3. Berhubung dengan kekuranglengkapan pada
penulisan nama saya tersebut diatas
maka : --------------------------------------------------
- Bahwa nama saya yang sebenarnya adalah ( Pembuat Pernyataan ), tetapi dalam Sertifikat tertulis XXX; ------------------------------------------------
- Bahwa saya menjamin sepenuhnya 2 (dua) nama yang diuraikan di bawah ini adalah orang yang sama, yaitu ( Pembuat Pernyataan ) dan XXX; ------------------
- Bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya dengan ini pernyataan ini. ----------------------------------------------------
Demikian SURAT PERNYATAAN ini
kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat lokasi penandatanganan, tanggal/bulan/tahun
Mengetahui oleh:
Saya yang menyatakan,
Lurah/Kepala Desa tempat lokasi penandatanganan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar