KP4

Surat Keterangan

Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.       Nama Lengkap                         : Yanu Editama, S.H.  NIP. 19820124 200912 1 001

2.       Tempat/Tgl Lahir                     : Purworejo, 24 Januari 1982

3.       Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

4.       Agama                                         : Islam

5.       Kebangsaan                              : Indonesia

6.       Pangkat/Golongan/Status  : Penata Muda (III/a)

Kepegawaian

7.       Jabatan Struktural Jenis       : Kepala Subseksi Perkara Pertanahan

Kepegawaian

8.       Pada Instansi Dep/Lembaga: Kantor Pertanahan Kota Tomohon

9.       Masa Kerja Golongan           : 3 Thn 9 Bln

10.   Di gaji menurut                        : PP. No. 15 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.954.900,-

11.   Alamat / Tempat Tinggal      : Jl. Panembahan Senopati, Dusun Salam Wetan, Desa Purwosari,  

   Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a.       Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :   Rp. - / sebulan

b.      Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda/Duda                                 Rp. - / sebulan

c.       Kawin sah dengan :

No.	Nama Istri/Suami/Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan Sebulan	Keterangan
		Kelahiran (umur)	Perkawinan
1.	Siti Rohmah Dian Fatmawati, SP.	28 – 04 – 1984	10 – 11 – 2010	Guru	-	-

a.       Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

b.      Jumlah anak seluruhnya : 3 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UndaNG-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

                                                                                                        Tomohon,

                        Mengetahui,                                                                      Yang menerangkan,

Kepala Kantor Pertanahan Kota Tomohon   

                 Ir. Jorry H. Rapar                                                                          Yanu Editama, S.H.

         NIP. 19610909 198503 1 005                                                     NIP. 19820124 200912 1 001

D A F T A R  A N A K – A N A K

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

No. Urut	Nama	Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ (1)	Tanggal Lahir	Belum Pernah Kawin	Bersekolah / Kuliah pada	Mendapat : 1. Bea siswa / Darma Siswa 2. Ikatan Dinas	LAHIR DARI PERKAWINAN			Keterangan
							Nama Ayah	Nama Ibu	Tanggal meninggal-nya/diceraikannya Ayah/Ibu (2)	1. diangkat menurut a. putusan pengadilan b. hukum adopsi bagi keturunan Tionghoa
1.	Qwidaryandi Agil At Thoriq	ak	13 Oktober 2011	-	-	-	Yanu Editama, S.H.	Siti Rohmah Dian Fatmawati, S.P.	-	-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Urut	Nama	Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ (1)	Tanggal Lahir	Belum Pernah Kawin	Bersekolah / Kuliah pada	Mendapat : 1. Bea siswa / 2. Darma Siswa Ikatan Dinas	Bekerja atau tidak bekerja	Keterangan
	-	-	-	-	-	-	-	-

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.