Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : …………………………………
Tempat / tanggal lahir : …………………………………
Nomor KTP : …………………………………
Jenis kelamin : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Adalah
pemilik tanah Letter C No. …………, Model
E No. …….., Model D No. ……… Persil Nomor
…………, Klas ……….., Luas …….. m2 ,
Berupa Tanah : ………
Yang terletak di Dusun :
…………………………………
Desa/Kelurahan :
....................................................
Kecamatan : .....................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................
Menyatakan bahwa :
1.
Belum ada tanda bukti hak /
sertipikat seperti yang dimaksud dalam pasal 24 ayat 1 dan 2 PP.24 tahun 1997.
2.
Tanah tersebut tidak dalam
sengketa / jaminan hutang.
3.
Telah memasang tugu / patok
batas seperti yang dimaksud dalam pasal 22 ayat 1 PMNA / Kepala BPN nomor 3
tahun 1997.
4.
Telah memasang 2 (dua) titik
ikat atau sudah ada 2 (dua) buah tugu / patok titik ikat.
5.
Apabila ternyata luas persil
ukuran lebih kecil dari luas yang tertulis pada Letter C / Model D / Model E, kami menerima luas dari hasil ukuran petugas tersebut.
6.
Apabila luasnya ternyata lebih
besar dari luas yang tertulis pada Letter C / Model D / Model E dan bilamana kelak di kemudian
hari kelebihan luas tersebut ada pemilik yang sebenarnya dengan bukti-bukti
yanag kuat, maka kami sanggup mengembalikan kepada pemilik tersebut.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar kami sanggup
untuk mempertanggungjawabkan segala akibatnya.
Kota/Kab.,…………….
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000,-
…………………………………
|
Mengetahui dan menyetujui pemasangan tugu / patok
batas :
1. …………
|
( )
|
Pemilik sebelah utara.
|
2. …………
|
( )
|
Pemilik sebelah timur
|
3. …………
|
( )
|
Pemilik sebelah selatan
|
4. …………
|
( )
|
Pemilik sebelah barat
|
Mengetahui
Kepala
Desa / Lurah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar