SURAT Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat

Nomor     :                                                            Tomohon,    September 2013

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal     : Usulan Kenaikan Pangkat

Kepada Yth.

Bapak Kepala Kantor Wilayah

Badan Pertanahan Nasional

Republik Indonesia

Provinsi Sulawesi Utara

di-

      Manado

        Dengan hormat,

        Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak berkas usul kenaikan pangkat atas nama Yanu Editama, S.H. NIP. 19820124 200912 1 001 Pangkat Penata Muda (III/a) ke Pangkat Penata Muda Tingkat I (III/b) Pegawai Negeri Sipil Pusat dikerjakan pada Kantor Pertanahan Kota Tomohon Provinsi Sulawesi Utara.

        Untuk melengkapi usul kenaikan pangkat tersebut bersama ini disampaikan :

1.     Fotocopy Kartu Pegawai

2.     Fotocopy SK Pengangkatan Calan Pegawai Negeri Sipil 80%

3.     Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil 100%

4.     Fotocopy SK Pangkat Terakhir

5.     Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2011 dan 2012

6.     Fotocopy SK Jabatan

7.     Daftar Riwayat Hidup

8.     Daftar Riwayat Pekerjaan

9.     Fotocopy Ijazah terakhir

        Demikian usul kenaikan pangkat ini disampaikan dengan harapan agar kepada yang bersangkutan dapat diberikan kenaikan pangkat setingkat.

        Atas penyelesaiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor Pertanahan Kota Tomohon Ir. Jorry H. Rapar NIP. 196109091985031005

KENAIKAN PANGKAT REGULER :
No.	Kelengkapan Berkas	Jumlah	Keterangan
1	Salinan/foto copy sah keputusan kenaikan pangkat terakhir;	2	legalisir
2	Foto copysah DP3 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik;	2	legalisir
3	Kartu Pegawai	2	legalisir
4	Salinan/foto copysah STTB/Ijazah/Diploma bagi yang memperoleh peningkatan pendidikan;
5	Salinan/foto copy sah surat perintah tugas belajar dan sebelumnya tidak menduduki jabatan struktural/jabatan fungsional tertentu;
6	Surat penugasan diperbantukan/dipekerjakan di luar instansi induk bagi yang tidak menduduki jabatan struktural atau jabatan fungsional tertentu;
7	Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD)/ADUM/S1 (golongan ruangII/d);
8	Surat Keputusan pindah (untuk yang pindah lokasi kerja)
KENAIKAN PANGKAT PILIHAN :
1	Kenaikan pangkat pilihan Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural/fungsional tertentu:
No.	Kelengkapan Berkas	Jumlah	Keterangan
1	Salinan/fotocopy sah keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir;
2	Salinan/fotocopy sah keputusan dalam pangkat terakhir;
3	Fotocopy sah daftar penilaian prestasi kerja/DP3 dalam 2 tahun terakhir;
4	Asli Penetapan Angka Kredit bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional tertentu;
5	Salinan/fotocopy Diklat Pim.
2	Kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi karena menunjukkan prestasi kerja yang luar biasa baiknya :
No.	Kelengkapan Berkas	Jumlah	Keterangan
1	Salinan/fotocopy sah keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir apabila menduduki jababatan struktural/fungsional tertentu;
2	Salinan/fotocopy sah keputusan dalam pangkat terakhir;
3	Tembusan keputusan yang ditandatangani asli oleh Pejabat Pembina Kepegawaian tentang penetapan prestasi kerja yang luar biasa baiknya;
4	Fotocopy sah daftar penilaian prestasi kerja/DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir.
3	Kenaikan pangkat setingkat lebih tinggikarena menemukan penemuan baru yang bermanfaat bagi Negara :
No.	Kelengkapan Berkas	Jumlah	Keterangan
1	Salinan/fotocopy sah keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir apabila menduduki jabatan struktural/fungsional tertentu;
2	Salinan/fotocopy sah keputusan dalam pangkat terakhir;
3	Salinan/fotocopy keputusan tentang penemuan baru yang bermanfaat bagi Negara dari Badan/Lembaga yang ditetapkan oleh Presiden;
4	Fotocopy sah daftar penilaian prestasi kerja/DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir.
4	Kenaikan pangkat pilihan Pegawai Negeri Sipil yang menjadi pejabat Negara dan diberhentikan dari jabatan organiknya :
No.	Kelengkapan Berkas	Jumlah	Keterangan
1	Salinan/fotocopy sah keputusan pengangkatan sebagai pejabat negara;
2	Salinan/fotocopy sah keputusan dalam pangkat terakhir;
3	Salinan/fotocopy keputusan pemberhentian dari jabatan organik;
4	Fotocopy sah daftar penilaian prestasi kerja/DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir.   KENAIKAN PANGKAT 1. PNS yang tidak menduduki jabatan : No. Kelengkapan Berkas Jumlah Keterangan 1 Fotocopy Sk Pangkat terakhir 2 legalisir 2 Fotocopy Karpeg 2 legalisir 3 DP.3 dalam 2 ( dua ) tahun terakhir 2 legalisir 4 Kartu Keluarga (KK)     2. PNS yang lulus Ujian Dinas : No. Kelengkapan Berkas Jumlah Keterangan 1 Fotocopy Sk. Pangkat Terakhir     2 Fotocopy Karpeg     3 DP. 3 terakhir     4 Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir     5 Fotocopy Surat Tanda Lulus Ujian Dinas     6 Kartu Keluarga (KK)     3. PNS yang lulus Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat (UPKP) :     No. Kelengkapan Berkas Jumlah Keterangan 1 Fotocopy Sk Pangkat terakhir     2 Fotocopy Karpeg     3 Fotocopy Ijazah Terakhir yang di legalisir oleh Pejabat yang berwenang     4 Fotocopy Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian Pangkat (UPKP)     5 Uraian Tugas     6 DP.3 dalam 2 ( dua ) tahun terakhir     7 Kartu Keluarga (KK)     4. PNS yang menduduki Jabatan : No. Kelengkapan Berkas Jumlah Keterangan 1 Fotocopy Sk Pangkat terakhir     2 Fotocopy Sk Jabatan     3 Fotocopy Surat Pernyataan Pelantikan     4 Fotocopy Karpeg     5 Fotocopy Ijazah Diklatpim ( ADUM/DIKLATPIM TK. IV, SPAMA/DIKLATPIM TK III )     6 DP. 3 dalam 2 ( dua ) tahun terakhir.     7 Kartu Keluarga (KK)

KP4

Surat Keterangan

Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.       Nama Lengkap                         : Yanu Editama, S.H.  NIP. 19820124 200912 1 001

2.       Tempat/Tgl Lahir                     : Purworejo, 24 Januari 1982

3.       Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

4.       Agama                                         : Islam

5.       Kebangsaan                              : Indonesia

6.       Pangkat/Golongan/Status  : Penata Muda (III/a)

Kepegawaian

7.       Jabatan Struktural Jenis       : Kepala Subseksi Perkara Pertanahan

Kepegawaian

8.       Pada Instansi Dep/Lembaga: Kantor Pertanahan Kota Tomohon

9.       Masa Kerja Golongan           : 3 Thn 9 Bln

10.   Di gaji menurut                        : PP. No. 15 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.954.900,-

11.   Alamat / Tempat Tinggal      : Jl. Panembahan Senopati, Dusun Salam Wetan, Desa Purwosari,  

   Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a.       Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :   Rp. - / sebulan

b.      Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda/Duda                                 Rp. - / sebulan

c.       Kawin sah dengan :

No.	Nama Istri/Suami/Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan Sebulan	Keterangan
		Kelahiran (umur)	Perkawinan
1.	Siti Rohmah Dian Fatmawati, SP.	28 – 04 – 1984	10 – 11 – 2010	Guru	-	-

a.       Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

b.      Jumlah anak seluruhnya : 3 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UndaNG-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

                                                                                                        Tomohon,

                        Mengetahui,                                                                      Yang menerangkan,

Kepala Kantor Pertanahan Kota Tomohon   

                 Ir. Jorry H. Rapar                                                                          Yanu Editama, S.H.

         NIP. 19610909 198503 1 005                                                     NIP. 19820124 200912 1 001

D A F T A R  A N A K – A N A K

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

No. Urut	Nama	Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ (1)	Tanggal Lahir	Belum Pernah Kawin	Bersekolah / Kuliah pada	Mendapat : 1. Bea siswa / Darma Siswa 2. Ikatan Dinas	LAHIR DARI PERKAWINAN			Keterangan
							Nama Ayah	Nama Ibu	Tanggal meninggal-nya/diceraikannya Ayah/Ibu (2)	1. diangkat menurut a. putusan pengadilan b. hukum adopsi bagi keturunan Tionghoa
1.	Qwidaryandi Agil At Thoriq	ak	13 Oktober 2011	-	-	-	Yanu Editama, S.H.	Siti Rohmah Dian Fatmawati, S.P.	-	-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Urut	Nama	Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ (1)	Tanggal Lahir	Belum Pernah Kawin	Bersekolah / Kuliah pada	Mendapat : 1. Bea siswa / 2. Darma Siswa Ikatan Dinas	Bekerja atau tidak bekerja	Keterangan
	-	-	-	-	-	-	-	-

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.